药品申报信息表(附件2)(1)
点击量:次    更新时间:2025-12-15

附件2 药品申报信息表

新药药品申报信息表

药品通用名

 

商品名

 

剂型

 

包装规格

 

生产厂家

 

批准文号

 

挂网采购类别

 

适用科室

 

药品来源

国产 川产 进口分装 进口

报销范围

医保甲 医保乙

自费

基药类别

□ 否 □

国家医保编码

 

药品简介

:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件

申报人

 

联系电话

 

电子邮箱

 

传真

 

申请人

签字

   

备注:医保信息以《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023)》为准。 

 

申报企业(盖章)